Είναι απαραίτητη η συμπλήρωση όλων των πεδίων

Στην περίπτωση ανηλίκου, τα στοιχεία θα πρέπει να συμπληρωθούν από τον κηδεμόνα του.

(1 = Δεν είναι πρόβλημα)
(10 = Σοβαρό πρόβλημα)
  • Σημειώστε το πλαίσιο για κάθε κατάσταση που έχετε βιώσει.
  • Προσδιορίστε το βαθμό που σας ενοχλεί η κάθε κατάσταση χρησιμοποιώντας τη βαθμολογία από 1 έως 10, όπου 10 = «με ενοχλεί πολύ» και 1 = «δεν με ενοχλεί πολύ».

    ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

    Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

    Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.